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La riduzione dei gemelli in gravidanza (e l’etica)

La riduzione dei gemelli in gravidanza
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La riduzione dei gemelli in gravidanza (e l’etica)

Dr.ssa Giuliana Proietti
TERAPIE INDIVIDUALI E DI COPPIA
Tel. 347 0375949

 

 

I medici danno vita a un numero di feti superiore alle aspettative dei genitori

La medicina riproduttiva, con tutti i suoi successi, ha prodotto un paradosso:  i medici spesso danno vita ad un numero di feti superiore alle aspettative dei genitori. A metà degli anni ottanta, è stata escogitata una scappatoia per affrontare queste mega-gravidanze: eliminare uno o più feti dall’utero e lasciare che arrivino a maturazione solo il numero dei figli desiderati. Si trattava di un intervento estremo, quando il numero di feti era troppo elevato e poteva mettere a rischio la gravidanza: oggi invece la riduzione gemellare è una delle opzioni per una donna rimasta incinta anche di due soli gemelli sani, che però desidera avere un unico figlio.

I medici che eseguono la procedura, consapevoli del grande dilemma etico dell’operazione e dello stigma sociale riguardo all’intervento, consigliano ai pazienti di essere molto cauti nel rivelare a terzi la loro decisione. La riduzione di un gemello (a differenza dell’aborto) consiste infatti nello scegliere un feto rispetto ad un altro, e non è una cosa che tutti possono comprendere.

Le coppie che hanno avuto problemi di infertilità accettano più figli in un colpo solo

Molti pazienti che hanno sofferto di un problema di infertilità sono contenti dell’arrivo di più figli in un colpo solo; alcuni studi indicano infatti che le donne che si sono sottoposte alla FIVET preferiscono avere dei gemelli. Del resto, i farmaci per la fertilità e la fecondazione in vitro aumentano significativamente la possibilità di avere dei gemelli. Circa il 5-20% delle gravidanze stimolate da farmaci per la fertilità risultano in una gravidanza gemellare,  secondo la American Society for Reproductive Medicine (ASRM), e la metà dei bambini concepiti attraverso la fecondazione in vitro sono parte di una gravidanza multipla.

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Le gravidanze gemellari continuano ad essere molto diffuse

I perinatologi e gli ostetrici hanno fatto pressioni sugli specialisti della fertilità per indurli a utilizzare con maggiore oculatezza i farmaci induttori dell’ovulazione  e un minor numero di embrioni da trasferire nei loro pazienti. Nel corso degli ultimi anni, questa campagna ha portato a un minor numero di gravidanze trigemine (o maggiori), ma il numero di gravidanze gemellari continua inesorabilmente a crescere. Nel Regno Unito, dal 2004, si possono fecondare un massimo di due embrioni per donne di età inferiore ai 40 anni e un massimo di tre in pazienti di età superiore ai 40 anni (in questo modo la possibilità di nascite multiple è stata notevolmente ridotta).

La “riduzione” dei gemelli

Negli Stati Uniti il numero di embrioni da trasferire è deciso dal medico e dalla paziente. Non c’è un  limite ufficiale.

Il Mount Sinai Medical Centre di New York ha dichiarato che nel proprio centro, fino al 1997 sono state eseguire riduzioni di gemelli nel 15% dei casi. L’anno scorso, al confronto, 61 delle 101 riduzioni eseguite sono state in favore di un figlio unico, e 38 di quelle gravidanze erano iniziate come gemellari.

Il Dr Mark Evans, ostetrico e genetista, è stato tra i primi a ridurre il numero dei feti in una gravidanza. Ben presto è divenuto uno dei professionisti più conosciuti per questa procedura, così come un autore prolifico sul tema. Evans stesso ha sentito l’esigenza di creare delle  linee guida su questa pratica clinica, e nel 1988 lui ed un esperto di etica, insieme al National Institutes of Health, le hanno pubblicate. Uno dei principi fondamentali di queste linee-guida è che le riduzioni al di sotto di una coppia di gemelli nella maggior parte dei casi rappresentano una violazione dei principi etici.

La giustificazione per l’eliminazione dei feti gemelli

La giustificazione per l’eliminazione di alcuni feti in una gravidanza multipla è quella di  aumentare la probabilità di una donna di avere un figlio sano, perché i rischi medici aumentano in base al numero di feti (un conto è portare avanti una gravidanza di uno o due fetti, un conto è aspettare 4 o 5 bambini). La procedura, che è di solito eseguita verso la 12ma settimana di gravidanza, comporta una iniezione letale di cloruro di potassio nel torace fetale. Questi feti muoiono immediatamente, ma rimangono nel grembo materno fino al parto.

Alcuni medici si sentono sconvolti nell’affrontare questa pratica medica, anche perché l’ecografia rende visivamente esplicito ciò che è stato eseguito. Sorprendentemente tuttavia, alcuni medici contrari all’aborto si sono detti d’accordo su questa pratica, per ridurre i rischi del feto che dovrà nascere (in sostanza, meglio questo che l’aborto).

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Le gravidanze gemellari, oggi

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Nei primi anni novanta queste gravidanze gemellari erano veramente a rischio, ma oggi, con le apparecchiature ad ultrasuoni migliorate e i medici più preparati dal punto di vista tecnico, vi sono meno aborti spontanei, e molti medici ritengono che la riduzione di uno dei gemelli in una gestazione di tre feti è più sicura per i feti rimasti, piuttosto che costringere la donna ad un pericoloso parto di tre gemelli. Scendere sotto due gemelli però, era di solito fuori questione.

Mark Evans

Nel 2004 Evans cambiò pubblicamente idea sull’argomento, annunciando, in un’importante rivista di ostetricia, di approvare la riduzione di una coppia di gemelli ad un solo feto. Anzitutto per le donne sopra i 40 – 50 anni rimaste incinte (spesso grazie ad una donazione di ovuli), egli vedeva nella riduzione di un feto una motivazione sociale. Evans diceva infatti di comprendere la ragione per cui queste donne non volevano pensare di doversi preoccupare, nei loro sessanta anni, di due adolescenti irrequieti o, forse dei costi di due figli anziché di uno. Spesso si trattava di genitori in seconde nozze, che avevano già avuto figli da un precedente matrimonio. Altri decidevano per questa scelta drastica per ragioni di carriera lavorativa, o perché erano ancora studenti, o erano donne single stanche di aspettare il partner giusto. Queste pazienti sentivano di non avere le risorse necessarie per affrontare una nascita gemellare.

La nuova posizione di Evans non è stata solo una reazione ai cambiamenti demografici. Il calcolo dei rischi era cambiato. Per prima cosa, sosteneva, in mani esperte come le sue, la fecondazione assistita raramente produceva un aborto spontaneo. Inoltre, recenti studi avevano rivelato che i rischi di gravidanze gemellari erano maggiori di quanto si pensasse. Portavano una maggiore probabilità di prematurità, basso peso alla nascita, paralisi cerebrale nei bambini, diabete gestazionale e pre-eclampsia nella madre.

Evans concludeva che:

“i genitori che scelgono di ridurre la coppia di gemelli ad un solo feto possono avere una maggiore probabilità di avere un figlio di coloro che portano a termine la gravidanza di due gemelli”.

Egli si convinse così che chiunque aspettasse due gemelli, per mezzo della riproduzione assistita o no, avesse diritto a questa opzione.

Pareri contrari

Il dottor Richard Berkowitz, perinatologo presso il Columbia University Medical Centre ed esperto del settore dice al riguardo:

“La stragrande maggioranza delle donne incinte di gemelli possono in realtà far nascere due bambini sani.“

Anche se Berkowitz insiste sul fatto che non vi sia alcun chiaro beneficio medico nel ridurre la coppia di gemelli ad un solo feto, è comunque disposto a praticare questa operazione, su richiesta della paziente.

“In una società dove le donne possono interrompere una gravidanza singola, per qualsiasi motivo – finanziario, sociale, emotivo – se abbiamo un modo per ridurre una gravidanza gemellare con un rischio molto limitato, non è illegittimo negare tale servizio alle donne incinte di due gemelli, che vogliono avere un figlio solo ? “

Altri medici invece si rifiutano di eseguire questa pratica. Tra loro è il dottor Ronald Wapner, direttore di genetica riproduttiva presso la Columbia ed un altro pioniere della riduzione gemellare. Quando, negli anni novanta, Wapner praticava la professione a Philadelphia, ha ricevuto delle richieste di riduzione gemellare, che ha poi eseguito, perché gli era sembrato etico optare per tale soluzione, piuttosto che indurre la donna ad un aborto di tutti i gemelli concepiti.

In seguito però, tutto il suo staff ha confessato un crescente disagio nei confronti di questa pratica.

“Non c’è giustificazione medica, in una gravidanza normale, di ridurre il numero dei gemelli a uno, così abbiamo deciso di impegnarci solo per coloro che avrebbero voluto ottenere il massimo beneficio. Siamo in questo “business” per migliorare i risultati della gravidanza, e queste riduzioni sono contrarie alla nostra etica ”

Da allora non ha più praticato le riduzioni gemellari.

Evans stima che la maggior parte dei medici che eseguono queste riduzioni non vada tuttavia sotto la coppia dei gemelli. (Per la cronaca, una riduzione costa 6.500 dollari).

La terribile scelta

Quando si considera la scelta di quale feto eliminare, se entrambi sono sani (il che è tipico di due gemelli), è il medico che sceglie, con una sola eccezione: se i feti sono di sesso diverso, alcuni medici chiedono ai genitori quello che vogliono scegliere. (E molti optano per le femmine).

I medici che praticano queste riduzioni avvertono talvolta il senso disagio dei loro pazienti  e fanno di tutto per alleviarlo.  A volte, le coppie che non sono d’accordo sulle riduzioni di un feto in una gravidanza gemellare, vengono inviate ad un terapeuta, in modo che possano sentirsi meno in colpa nei confronti delle decisioni da prendere.

Molti studi dimostrano che la maggior parte dei pazienti che decidono di abortire i feti dopo i test prenatali, lo fanno perché sono state riscontrate delle condizioni genetiche, come la sindrome di Down.

Ci si preoccupa della qualità della vita del figlio, dei problemi psicologici, delle difficoltà finanziarie o sociali dei genitori, nell’avere un figlio con bisogni extra. Come nella riduzione di due feti sani a uno, la premessa di fondo è lo stessa: questo non è ciò che voglio per la mia vita.

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Personalmente credo che si tratti di una decisione veramente molto dolorosa, che ciascuna coppia dovrebbe eventualmente prendere in considerazione solo dopo approfondite riflessioni, in modo assolutamente condiviso fra i due partners, valutando i pro e i contro, ma soprattutto facendo i conti con la propria coscienza.

Fonte:

Abortion in America: terminating one twin, The Guardian

Dr. Giuliana Proietti

Dr. Giuliana Proietti
Psicoterapeuta Sessuologa

Tel. 347 0375949
Dr. Giuliana Proietti

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