vaginismo
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Il vaginismo è descritto in letteratura come uno spasmo muscolare del terzo esterno della vagina, che rende doloroso o impossibile il rapporto sessuale completo. Tuttavia, la teoria dello spasmo muscolare non si è mostrata molto affidabile nelle visite obiettive [1] e si è anche dimostrato che l’ipertonia muscolare che ostacola la penetrazione può non essere spasmodica  [2].

Inoltre, la difficoltà a distinguere tra vaginismo e dispareunia ha portato a definire le due diagnosi come facenti parte dello stesso problema [3],[4]. In risposta a questo L’American Psychiatric Association ha sostituito le diagnosi di vaginismo e dispareunia con la sola diagnosi di ‘disturbo del dolore genito-pelvico e della penetrazione’ (GPPPD) nella edizione più recente del Manuale Diagnostico e Statistico (DSM-5)[5]. Non si sa ancora se questa scelta sarà seguita nella prossima edizione anche dall’Organizzazione Mondiale della Sanità, per quanto riguarda la sua classificazione internazionale delle malattie (ICD-11).

L’adozione del GPPPD è stata accolta positivamente dai membri della comunità di ricerca, ma si pensa anche che questo fatto possa ostacolare la ricerca per una sostanziale indifferenziazione tra le donne che possono tollerare i tentativi di rapporto sessuale (nonostante la paura e il disagio) e le donne alle quali il disgusto, la paura e l’evitamento impediscono di avere rapporti sessuali, spesso per tutta la vita. [6]. Infatti, non si può non considerare che vi sia una differenza tra la difficoltà di accettare la penetrazione a causa della paura di provare dolore [7] oppure perché la penetrazione è dolorosa.

Per trattare il vaginismo si usano spesso i Vaginal Trainers (VT), detti anche “dilatatori”, di dimensioni a grandezza crescente: in genere si ritiene che questa possa essere una terapia efficace per il vaginismo anche se non vi sono ricerche sistematiche sull’argomento [8]. Molti studi, negli ultimi 15 anni, hanno indicato la necessità di un approfondimento scientifico sulla tematica ma, allo stato attuale, in mancanza di altro questi dilatatori rimangono il trattamento più ampiamente raccomandato per risolvere il vaginismo [9] -[13].  I dilatatori sono stati utilizzati all’interno di diversi paradigmi di trattamento del vaginismo: ad esempio da Sims nell’approccio chirurgico [9], da Masters e Johnson nella terapia sessuale [14] e, più recentemente, nella terapia cognitivo-comportamentale individuale (CBT)[15].

L’approccio di Masters e Johnson è stato concettualizzato come trattamento di esposizione progressiva di tipo comportamentale, anche se in questo approccio sono state inserite anche teorie sistemiche, come il considerare la coppia come il vero paziente del terapeuta, invece dei due individui che compongono la coppia.

I più moderni approcci di psicologia cognitivo-comportamentale citano ancora Masters e Johnson, ma recentemente sono tornati a concentrarsi più sugli individui e sul loro stile del pensiero, piuttosto che sulle interazioni di coppia. Tali differenze nei fondamenti filosofici del trattamento vengono raramente esplicitate e non è facile comprendere le implicazioni di queste differenze nel trattamento a causa della mancanza di chiarezza e di dettagli sui metodi che vengono utilizzati. Il ruolo e il meccanismo presunto dei dilatatori nel trattamento del vaginismo è attribuito al rilassamento muscolare che segue l’uso del dilatatore, così come al ricondizionamento (retraining) dell’attività muscolare, in una donna che è più consapevole della irrazionalità delle proprie paure.

Ci sono pochi studi riguardanti l’efficacia della terapia con dilatatori per il vaginismo, ed i risultati sono di vario genere. Un recente studio randomizzato controllato (RCT) su una terapia comportamentale che prevedeva l’uso dei dilatatori ha rivelato effetti del trattamento minori del previsto [15], forse perché i partner maschili non erano stati coinvolti negli esperimenti. Al contrario, uno studio che voleva studiare l’uso di questi dispositivi in presenza del terapeuta in donne con vaginismo cronico, ha scoperto che questa è una modalità efficace, dato che 31 delle 35 donne in trattamento sono state in grado di avere rapporti sessuali nel follow-up, contro solamente 4 donne del gruppo di controllo, in cui il terapeuta non aveva assistito agli esercizi di introduzione dei dilatatori. [16].

Occorre poi considerare che cosa debba intendersi per ‘penetrazione ben riuscita’ : il concentrarsi più sulla prestazione che sul piacere e sul benessere emotivo e relazionale può essere considerato un obiettivo? [17].

A questo proposito, uno studio retrospettivo che prendeva in esame gli esiti di trattamenti di tipo comportamentale ha rilevato che, sebbene l’81% delle donne avesse raggiunto la possibilità di accettare il sesso penetrativo, solo il 6% delle partecipanti poteva avere rapporti sessuali senza dolore nel follow-up. Colpisce però il fatto che, nonostante questo, i due terzi delle donne avevano dichiarato  di essere soddisfatte degli obiettivi raggiunti nel trattamento individuale per vaginismo [18]. Questo suggerisce che la prestazione, la possibilità di effettuare la penetrazione è già di per sé un obiettivo, quando ad esempio si cerca una gravidanza.

Studi non controllati che hanno indagato l’uso della terapia con dilatatori per vaginismo e dispareunia hanno mostrato risultati promettenti [19] -[21], e un sondaggio condotto su internet ha suggerito che le donne trovano utile questo tipo di intervento fisico [22]. Tuttavia il campione di questi studi era ridotto e quindi i risultati ottenuti sono scarsamente significativi.

Una review basata su metodi misti di raccolta dati [23],[24] ha messo in evidenza come il vaginismo porti a numerose difficoltà di ordine psicologico e sociale [23] come la difficoltà nel cercare un aiuto terapeutico e l’insoddisfazione generale rispetto ai vari tipi di approccio [24].

Un sondaggio condotto via internet ha suggerito che una vasta gamma di interventi come la fisioterapia, gli esami pelvici educativi, il discutere sul significato della penetrazione possano essere molto utili, anche se in questo caso lo studio era solo di tipo quantitativo e questo non ha permesso alle donne di parlare di quali interventi esse ritenessero utili o inutili [22]. Anche se vi è un crescente riconoscimento dell’importanza della ricerca qualitativa per migliorare l’assistenza ginecologica [25], le donne con diagnosi di vaginismo rimangono ancora una popolazione trascurata dalla ricerca scientifica e maggiore spazio dovrebbe essere dato anche alla ricerca di tipo qualitativo, ascoltando l’esperienza del vaginismo dalle voci stesse delle donne che hanno questo problema.

Riferimenti bibliografici

  1. Reissing ED, Binik YM, Khalifé S, Cohen D, Amsel R. Vaginal spasm, pain, and behavior: an empirical investigation of the diagnosis of vaginismus. Arch Sex Behav. 2004;33:5-17.
  2. Engman M, Lindehammar H, Wijma B. Surface electromyography diagnostics in women with partial vaginismus with or without vulvar vestibulitis and in asymptomatic women. J Psychosom Obstet Gynecol. 2004; 25:281-94.
  3. Binik YM. The DSM diagnostic criteria for vaginismus. Arch Sex Behav. 2009; 39:278-91.
  4. Binik YM, Bergeron S, Khalifé S. Dyspareunia and Vaginismus: So-called Sexual Pain. Priniciples Pract Sex Ther; 2007;124–156.
  5. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders . 5th ed. American Psychiatric Publishing, Arlington, VA; 2013. OpenURL
  6. Reissing ED, Borg C, Spoelstra SK, Ter Kuile MM, Both S, de Jong PJ et al.. “Throwing the baby out with the bathwater”: the demise of vaginismus in favor of genito-pelvic pain/penetration disorder. Arch Sex Behav. 2014; 43:1209-13.
  7. Ellison C. Psychosomatic factors in the unconsummated marriage. J Psychosom Res. 1968; 12:61-5.
  8. Binik YM, Reissing E, Pukall C, Flory N, Payne KA, Khalife S. The female sexual pain disorders: genital pain or sexual dysfunction? Arch Sex Behav. 2002; 31:425-9.
  9. Reissing ED, Binik YM, Khalifé S. Does vaginismus exist? A critical review of the literature. J Nerv Ment Dis. 1999; 187:261-74.
  10. Crowley T, Goldmeier D, Hiller J. Diagnosing and managing vaginismus. BMJ. 2009;338:b2284–4.
  11. Wijma B, Engman M, Wijma K. A model for critical review of literature – with vaginismus as an example. J Psychosom Obstet Gynaecol. 2007; 28:21-36.
  12. Heiman JR. Psychologic Treatments for Female Sexual Dysfunction: Are They Effective and Do We Need Them? October. 2002; 31:445-50. OpenURL
  13. Melnik T, McGuire H, Hawton K. Interventions for vaginismus. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Issue 12. Art. No.: CD001760. doi:10.1002/14651858.CD001760.pub2.
  14. Masters WH, Johnson V. Human Sexual Inadequacy . 1st ed. Little Brown, Boston; 1970. OpenURL
  15. Van Lankveld JJDM, ter Kuile MM, de Groot HE, Melles R, Nefs J, Zandbergen M. Cognitive-behavioral therapy for women with lifelong vaginismus: a randomized waiting-list controlled trial of efficacy. J Consult Clin Psychol. 2006; 74:168-78.
  16. Ter Kuile MM, Melles R, de Groot HE, Tuijnman-Raasveld CC, van Lankveld JJD. Therapist-aided exposure for women with lifelong vaginismus: A randomized waiting-list control trial of efficacy. J Consult Clin Psychol. 2013; 81:1127-36.
  17. Kleinplatz PJ. Sex Therapy for vaginismus: A review, critique, and humanistic alternative. J Humanist Psychol. 1998; 38:51-81.
  18. Engman M, Wijma K, Wijma B. Long-term coital behaviour in women treated with cognitive behaviour therapy for superficial coital pain and vaginismus. Cogn Behav Ther. 2010; 39:193-202.
  19. Bergeron S, Morin M, Lord M-J. Integrating pelvic floor rehabilitation and cognitive-behavioural therapy for sexual pain: what have we learned and were do we go from here? Sex Relatsh Ther. 2010; 25:289-98.
  20. Rosenbaum TY. Physiotherapy Treatment of Sexual Pain. J Sex Marital Ther. 2005;31:329-40.
  21. Reissing ED, Armstrong HL, Allen C. Pelvic floor physical therapy for lifelong vaginismus: a retrospective chart review and interview study. J Sex Marital Ther. 2013; 39:306-20.
  22. Reissing ED. Consultation and treatment history and causal attributions in an online sample of women with lifelong and acquired vaginismus. J Sex Med. 2012; 9:251-8.
  23. Ward E, Ogden J. Experiencing vaginismus-sufferers’ beliefs about causes and effects. Sex Marital Ther. 1994; 9:33-45.
  24. Ogden J, Ward E. Help-seeking behavior in sufferers of vaginismus. Sex Marital Ther. 1995; 10:23-30.
  25. Pope C, Campbell R. Qualitative research in obstetrics and gynaecology. BJOG. 2001;108:233-7.

Adattato da: Kat Macey, Angela Gregory, David Nunns and Roshan das NairWomen’s experiences of using vaginal trainers (dilators) to treat vaginal penetration difficulties diagnosed as vaginismus: a qualitative interview study, BMC Women’s Health

Dr. Giuliana Proietti
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Dr. Giuliana Proietti
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● Esperienza in psicologia del lavoro (Orientamento e Selezione del Personale)
● Co-fondatrice dei Siti www.psicolinea.it, www.clinicadellacoppia.it, www.clinicadellatimidezza.it e delle attività loro collegate, sul trattamento dell’ansia, della timidezza e delle fobie sociali e del loro legame con la sessualità.

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