dilatatori

Il vaginismo è spesso descritto come uno spasmo muscolare del terzo esterno della vagina, che rende la penetrazione dolorosa o impossibile. Tuttavia, indagini sulla natura di questo spasmo hanno messo in dubbio questa spiegazione [Reissing ED, Binik YM, Khalifé S, Cohen D, Amsel R., 2004], e si è detto che l’ipertonia che impedisce la penetrazione potrebbe essere di natura non spasmodica [Engman M, Lindehammar H, Wijma B, 2004].

Per molto tempo si è inoltre fatta una distinzione tra vaginismo e dispareunia [Binik YM., 2009, Binik YM, Bergeron S, Khalifé S., 2007], ma recentemente,  nel nuovo Manuale Diagnostico e Statistico (DSM-5), l’American Psychiatric Association ha sostituito le diagnosi di vaginismo e dispareunia con una sola diagnosi di ‘dolore genito-pelvico / disturbo da penetrazione’ (GPPPD) [American Psychiatric Association, 2013]. Non è ancora chiaro se questa mossa sarà seguita dall’Organizzazione Mondiale della Sanità nella prossima edizione della classificazione internazionale delle malattie (ICD-11).

L’adozione del GPPPD è stata generalmente positiva da parte dei membri della comunità di ricerca, ma restano delle preoccupazioni sul fatto che la ricerca stessa sia in questo modo ostacolata dalla mancata differenziazione tra donne che possono tollerare i tentativi di rapporto sessuale, nonostante la paura e il disagio, e donne per le quali il disgusto, la paura e l’evitamento impediscono loro di avere rapporti sessuali penetrativi [Reissing ED, Borg C, Spoelstra SK, Ter Kuile MM, Both S, de Jong PJ, et al., 2014]. Vi è in proposito una mancanza di chiarezza nella letteratura scientifica riguardante i sintomi specifici delle donne trattate; sicuramente dal punto di vista clinico si osserva una differenza tra la difficoltà ad accettare la penetrazione per paura ed evitamento, come nel caso del vaginismo [Ellison C. , 1967] e le difficoltà di penetrazione dovute a sensazioni dolorose, come nella dispareunia.

L’utilizzo dei Vaginal Trainers (VTS), o “dilatatori”, di dimensioni crescenti, per trattare il vaginismo è ampiamente considerato come uno dei ‘classici’ delle storie di successo della terapia sessuale, nonostante la mancanza di ricerca sistematica sull’argomento [Binik YM, Reissing E, Pukall C, Flory N, Payne KA, Khalife S, 2002],ma ciò nonostante i VT rimangono il trattamento più ampiamente raccomandato per il vaginismo
[Reissing ED, Binik YM, Khalifé S., 1999; Crowley T, Goldmeier D, Hiller J., 2009; Heiman JR., 2002;Melnik T, McGuire H, Hawton K., 2012 ].

I VT sono stati utilizzati all’interno di diversi paradigmi di trattamento del vaginismo, da Sims con l’approccio chirurgico [Reissing ED, Binik YM, Khalifé S., 1999], da Masters e Johnson con la terapia sessuale [Masters WH, Johnson V, 1970] e, più recentemente, con la terapia cognitivo-comportamentale individuale (CBT) [Van Lankveld JJDM, ter Kuile MM, de Groot HE, Melles R, Nefs J, Zandbergen M. , 2006]. L’approccio di Masters e Johnson è stato concettualizzato come un trattamento comportamentale di esposizione, cui si associavano anche concetti sistemici (il vero paziente non erano gli individui, ma il rapporto di coppia).

La terapia cognitivo-comportamentale moderna cita spesso Masters e Johnson, ma si concentra più sugli individui e le loro cognizioni, piuttosto che sulle interazioni della coppia. Tali differenze nei fondamenti filosofici del trattamento sono state raramente esplicitate. Comprendere le implicazioni di queste differenze di trattamento è ulteriormente complicato dalla mancanza di chiarezza e di dettaglio nel trattamento.

Ci sono pochi studi di qualità riguardanti l’efficacia della terapia con VT per il vaginismo, ed i risultati sono stati vari. Un recente studio randomizzato controllato (RCT) di trattamento con psicoterapia cognitivo comportamentale che prevedeva l’uso dei VT ha rivelato risultati più scarsi del previsto [Van Lankveld JJDM, ter Kuile MM, de Groot HE, Melles R, Nefs J, Zandbergen M. , 2006], forse perché i partner non erano stati coinvolti nell’esperimento. Tuttavia, uno studio suk trattamento di donne con vaginismo permanente ha scoperto che 31 su 35 donne trattate sono state in grado di avere rapporti sessuali nel follow-up, rispetto a solo 4 donne nel gruppo di controllo [Ter Kuile MM, Melles R, de Groot HE, Tuijnman-Raasveld CC, van Lankveld JJD. , 2013].

Sono state espresse preoccupazioni per la valutazione del  trattamento in termini di ‘penetrazione di successo’: cosa significa una penetrazione di successo? Che è stata possibile la penetrazione, o che vi è stato nella coppia, ed in particolare nella donna, piacere e benessere emotivo? [Kleinplatz PJ., 1998]. Uno studio ha rilevato che, sebbene l’81% delle donne avesse raggiunto il sesso penetrativo dopo il trattamento, solo il 6% delle partecipanti poteva avere rapporti sessuali senza dolore; nonostante questo, i due terzi riportavano grande soddisfazione negli obiettivi terapeutici raggiunti [Engman M, Wijma K, Wijma B., 2010]. Ciò suggerisce che la prestazione sessuale può avere altri obiettivi, come ad esempio la gravidanza, che sono forse più importanti del piacere sessuale in sé. Studi non controllati che indagavano l’uso della terapia fisica da associare alla psicoterapia sessuale per vaginismo e dispareunia hanno mostrato risultati promettenti [Bergeron S, Morin M, Lord M-J., 2010], e un sondaggio internet ha suggerito che le donne abbiano trovato nella fisioterapia l’intervento più utile [Reissing ED., 2012] ma il campione di questo studio era molto limitato, dal momento che l’accesso alla terapia fisica non è al momento ampiamente disponibile.

Altri studi,, non recentissimi [Ward E, Ogden J., 1994,Ogden J, Ward E. , 1995] hanno rivelato diverse conseguenze psicosociali nel vaginismo, accentuate dalle difficoltà  e dall’insoddisfazione generale nei vari approcci di trattamento . Un sondaggio internet quantitativo recente ha invece suggerito che per il trattamento si sono rivelati utili interventi come la fisioterapia, gli esami pelvici educativi, il counseling per i problemi di penetrazione. Questo studio su un campione online è però solo quantitativo e non permette di ascoltare le voci delle pazienti [Reissing ED. , 2012]: sempre più spazio infatti oggi viene dato ai risultati della ricerca qualitativa per migliorarei trattamenti ginecologici [Pope C, Campbell R., 2001].

Il recente studio di Macey, K., Gregory, A., Nunns, D., & das Nair, R. (2015) ha esaminato l’uso dei dilatatori nel trattamento del vaginismo. Lo studio ha analizzato anche, in modo qualitativo, le voci delle donne, che spiegavano le molteplici barriere percepite nel trattamento, tra cui la difficoltà a chiedere aiuto, dal momento che non riuscivano a capire se il loro dolore era ‘normale’, oppure la difficoltà a trovare professionisti esperti di vaginismo, ecc.

I risultati mostrano che, in contrasto con la soluzione facile che le donne spesso sperano, il trattamento del vaginismo richiede tempo e impegno, cose che possono essere difficili da mantenere, praticamente ed emotivamente, soprattutto quando i progressi sono lenti o inesistenti. La mancanza di informazioni su come utilizzare i VT o le alternative ad essi è stata un’ulteriore difficoltà pratica che le donne hanno riscontrato. In particolare, le pazienti sono state spesso invitate a persistere con questi trattamenti anche in modi che causavano loro dolore. Questo suggerisce non solo l’assenza di informazioni, ma la presenza di disinformazione potenzialmente dannosa anche tra i professionisti.

Il trattamento con dilatatori ha costretto le donne a confrontarsi con la realtà della loro difficoltà di penetrazione e si è visto che questo era particolarmente doloroso per i soggetti che avevano subito esperienze sessuali abusive.

Le donne hanno apprezzato l’intervento di professionisti competenti che hanno ascoltato, senza giudicare, i loro bisogni, offrendo loro sostegno e trattamenti efficaci. Le competenze specialistiche e le conoscenze del professionista di riferimento sono state molto apprezzate, così come la capacità, acquisita nella terapia di coppia, di migliorare la comunicazione e facilitare la cooperazione per superare il vaginismo. Il supporto dei partners è stato importante. Internet inoltre si è mostrata una risorsa utile per molte donne, che hanno condiviso informazioni e sostegno reciproco.

Si è osservato che una diagnosi precoce può ridurre il tempo e il costo finanziario del trattamento, oltre a ridurre i costi psicosociali del disturbo. Tuttavia spesso anche i medici di base si trovano a disagio e in imbarazzo nell’affrontare questi problemi, in quanto non si sentono sufficientemente qualificati [Gott M, Galena E, Hinchliff S, Elford H., 2004]. Per quanto riguarda i dilatatori vaginali, si è osservata una mancanza di chiarezza nella letteratura esistente per il loro utilizzo [Reissing ED, Binik YM, Khalifé S., 1999]. Si è visto ad esempio che occorrono degli interventi ad hoc quando il vaginismo è legato ad un trauma emotivo [Crowley T, Goldmeier D, Hiller J., 2009]. L’automotivazione ed i modelli di auto-efficacia possono migliorare i risultati del trattamento [Bandura A, OLeary A, Taylor CB, Gauthier J, Gossard D., 1987]. A volte le sensazioni di impotenza acquisita possono spiegare la difficoltà di progresso nel trattamento e la sua cessazione [Abramson LY, Seligman ME, Teasdale JD. 1978].

In conclusione, il trattamento del vaginismo non è facile. L’utilizzo dei dilatatori vaginali può a volte essere sottovalutato dai professionisti, con conseguenti prestazioni inadeguate di supporto e mancanza di informazioni. A volte i dilatatori vengono prescritti a donne che non possono beneficiare di questo trattamento in isolamento. E’ necessaria dunque anzitutto, da parte del professionista, una capacità di comunicazione di base, come l’ascolto non giudicante, per sostenere le donne attraverso il percorso terapeutico; tuttavia i professionisti hanno anche bisogno di maggiori conoscenze specialistiche, che a loro volta richiedono una ricerca più approfondita.

Dr. Giuliana Proietti

Fonte: Macey, K., Gregory, A., Nunns, D., & das Nair, R. (2015). Women’s experiences of using vaginal trainers (dilators) to treat vaginal penetration difficulties diagnosed as vaginismus: a qualitative interview study. BMC Women’s Health, 15, 49. http://doi.org/10.1186/s12905-015-0201-6

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