La sessualità femminile: disturbi e terapie

sessualità femminile

Ancora oggi la sessualità femminile è un grande tabù, soprattutto in alcuni Paesi in via di sviluppo, in cui si fanno ancora sentire gli echi lasciati da lunghe tradizioni culturali e religiose. Per queste ed altre ragioni la sessualità femminile è ancora poco conosciuta e poco compresa. In questo articolo si cercherà di sintetizzare tutto quello che, al momento, si conosce e si pratica nella ricerca delle cause e nei trattamenti delle disfunzioni sessuali femminili.

Per partire, qualche riflessione sulla sessualità umana. L’attrazione sessuale è una forza motrice creata dalla natura per far si che animali e esseri umani entrino fra loro in contatto, garantendo la riproduzione della specie. Per questa ragione la natura ha fatto si che l’attività sessuale fosse un’attività piacevole per entrambi i sessi, in modo da incentivare i comportamenti che portano alla copula. In realtà oggi i comportamenti sessuali sono perlopiù praticati per la ricerca del piacere, piuttosto che come attività volta alla riproduzione, e dunque anche fra persone dello stesso sesso.

L’attività sessuale riguarda complesse interazioni tra il sistema nervoso, il sistema endocrino, il sistema vascolare e diverse strutture che permettono l’eccitazione, il rapporto, e la soddisfazione sessuale. Oltre che fonte di piacere, l’attività sessuale è anche un rilassante naturale, una conferma di appartenenza al proprio genere, un rafforzamento per la propria autostima e per le proprie capacità di attrarre il/la partner in una relazione di reciproca soddisfazione. [Bancroft J., 1989]

La World Psychiatric Association ha definito la salute sessuale come “uno stato dinamico e armonioso che riguarda esperienze  erotiche e riproduttive e la realizzazione di uno stato di benessere, all’interno di un più ampio significato fisico, emotivo, interpersonale, sociale e spirituale, in un contesto in cui la persona sia culturalmente informata, capace di compiere scelte libere, etiche e responsabili; non si tratta dunque semplicemente dell’assenza dei disturbi sessuali.”

Quella che abbiamo citato può essere considerata la definizione più completa della salute sessuale, in quanto incorpora molti argomenti, prendendo in considerazione punti di vista storici, fisiologici, psicologici, interpersonali, socioculturali ed etici, tra cui l’attenzione alle questioni relative ai diritti umani. [Mezzich JE, Hernandez-Serrano R., 2006]

La sessualità è un aspetto centrale dell’essere umano nel corso della sua vita e comprende identità di genere e ruoli, orientamento sessuale, erotismo, piacere, intimità e capacità riproduttiva. La sessualità non si limita a comportamenti, pratiche, ruoli e relazioni, ma è vissuta ed espressa in pensieri, fantasie, desideri, credenze, atteggiamenti, valori.  Naturalmente la sessualità può includere tutte queste dimensioni, ma non sempre esse sono esperite o espresse. La sessualità viene oggi studiata e considerata dal punto di vista biologico, psicologico, sociale, economico, politico, culturale, etico, giuridico, storico religioso e spirituale. [Mezzich JE, Hernandez-Serrano R, 2006] 

Nel primo millennio A.C., le società umane sperimentarono il “periodo assiale“, cioè una trasformazione sorprendente della coscienza umana, che si verificò in modo indipendente in tre regioni geografiche: in Cina, in India e in Persia, e nel Mediterraneo orientale, ivi incluse Israele e Grecia. Con questa trasformazione culturale, la coscienza collettiva, che fino a quel momento aveva avuto una prevalenza mitica, cosmica, rituale, di matrice tribale, in cui la femmina occupava un ruolo di primo piano, grazie alle sue capacità generative, cominciò a dare sempre più importanza e potere al maschio, e con lui ad un atteggiamento generale più razionale e individualista. Questa transizione nei valori culturali iniziò molto lentamente dopo l’ultima glaciazione. [Francoeur RT., 1996]

Le donne nella società ebbero, a partire da questo periodo, sempre minore importanza, tanto che in alcuni paesi in via di sviluppo, come ad esempio l’India, ci sono ancora molte culture che mantengono forti pregiudizi nei confronti dell’aspetto erotico della vita coniugale, specialmente per quanto riguarda il piacere femminile. Molte donne indù, specialmente quelle appartnenti alle caste superiori, non hanno nemmeno un nome per definire i loro genitali. In India, come in tanti altri paesi del mondo, l’attività sessuale femminile è prevalentemente un dovere, un’esperienza cui sottoporsi, da temere oltre tutto per i frequenti abusi che si debbono subire. [Kakur S. Chicago, IL, 2000]

Secondo Freud, entrambi i sessi passano attraverso le prime fasi dello sviluppo psicosessuale nello stesso modo e la differenziazione sessuale fra maschi e femmine inizia in particolare durante la fase fallica, con la comparsa del complesso di Edipo, per diventare più evidente durante la fase genitale. [Kimmel MS, Plante RF, 2004]

Anche se, in generale, le donne sono sessualmente attive durante l’adolescenza, esse raggiungono il loro picco di frequenza orgasmica intorno ai trenta anni, e hanno un livello costante di capacità sessuale fino alla menopausa (e, sempre più spesso, ben oltre questo periodo). [Belfield T, Guilleband J., 1986]

La sessualità peraltro non si esprime solo nella relazione con l’altro, ma anche nella ricerca di soddisfazione nel proprio corpo, attraverso la masturbazione. Questa è una particolare forma di attività sessuale, praticata sia dagli uomini, sia dalle donne, anche se è stata fonte di preoccupazione sociale e di censura in tutta la tradizione umana. Nelle donne, la masturbazione può avvenire in molti modi, ma il principale riguarda la stimolazione del clitoride con la mano o con le dita. La maggior parte delle donne evita la stimolazione diretta del glande del clitoride a causa della sua estrema sensibilità. Alcune donne stimolano la zona del clitoride con oggetti come coperte o cuscini, altre stringendo le cosce.

Contrariamente a quanto viene raffigurato nella pornografia, l’inserimento di oggetti in vagina per raggiungere l’orgasmo non è comune. Alcune donne possono raggiungere il piacere stimolandosi solamente il seno e altre ancora (2%) lavorando solo di fantasia. Alcune donne usano dei vibratori, per migliorare l’esperienza erotica attraverso qualche novità.  Con la masturbazione le donne possono impiegare meno di quattro minuti per raggiungere l’orgasmo [Rao TS., 2005]

Dopo il lavoro pionieristico di Masters e Johnson e della Kaplan, il ciclo di risposta sessuale in entrambi i sessi viene oggi classificato come un processo che consta di quattro fasi: desiderio, eccitazione, orgasmo, e risoluzione. [Weiner DN, Rosen RC., 1999]

La prima fase, quella del desiderio sessuale, si compone degli aspetti motivazionali o appetitivi della risposta sessuale: impulsi sessuali, fantasie e desideri. La seconda fase, quella dell’eccitazione sessuale, si riferisce ad una sensazione soggettiva di piacere sessuale e di cambiamenti fisiologici che la accompagnano. Questa fase comprende l’erezione del pene nei maschi e la lubrificazione vaginale nelle donne. Lo stato di plateau, a volte classificato come una fase separata, è un elevato stato di eccitazione raggiunto con il mantenimento della stimolazione. Questa fase è caratterizzata da una marcata tensione sessuale, che pone le basi per l’orgasmo. Il terzo stadio, quello dell’orgasmo. è definito come l’apice del piacere sessuale, con contrazioni ritmiche della muscolatura genitale negli uomini e nelle donne, associati con l’eiaculazione negli uomini. Le donne, a differenza degli uomini, possono avere orgasmi multipli, uno di seguito all’altro. Nella fase finale della risoluzione, viene sperimentato un generale senso di relax e di benessere. In seguito vi è un periodo refrattario negli uomini, che di solito è assente nelle donne.

Negli ultimi tempi si è osservato che questo schema classico non sempre rispecchia la realtà. Nelle donne infatti non sempre il desiderio sessuale precede l’eccitazione: in molti casi, una volta iniziata la stimolazione, all’inizio non desiderata o ricercata, può insorgere il desiderio sessuale.

Sia la classificazione internazionale delle malattie (ICD-10), sia il  Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM-5) dell’APA hanno elencato una serie di disturbi sessuali nelle donne, prendendo spunto da questi lavori classici della sessuologia.

Nell’ICD 10, la disfunzione sessuale è classificata alla voce F52, quando “la disfunzione sessuale, non è causata da altro disturbo organico o malattia”. Nel DSM-5 vi sono state diverse modifiche rispetto alla versione precedente (DSM-IV): in particolare le variazioni hanno riguardato i disturbi dell’identità di genere e i disturbi sessuali. Per quanto riguarda la sessualità femminile, si è riconosciuto il fatto che desiderio e eccitazione possono rappresentare in molti casi due facce della stessa medaglia e per questo i due disturbi sono stati riuniti sotto la classificazione: “disturbo dell’interesse sessuale e dell’eccitazione femminile”. Stessa cosa è accaduta, come vedremo, per le disfunzioni sessuali della dispareunia e del vaginismo.

Parlando dei disturbi della sessualità femminile dobbiamo anzitutto osservare che molte delle teorie relative a questo argomento sono state create in assenza di dati statistici validi o affidabili. Spesso ci si è inoltre concentrati troppo sul fattore organico, dimenticando gli aspetti psicologici, che sono invece importantissimi nella sessualità femminile.

In uno studio condotto sulla popolazione generale degli Stati Uniti, si è osservato che la disfunzione sessuale è più prevalente nelle donne (43%) rispetto agli uomini (31%) e questo dato è stato associato con varie caratteristiche socio-demografiche, tra cui l’età e il livello di istruzione. Le donne nei diversi gruppi sociali mostrano infatti un diverso modello di disfunzione sessuale (la cultura aumenta la consapevolezza rispetto alla propria sessualità). L’esperienza della disfunzione sessuale è inoltre più probabile in soggetti di entrambi i sessi con scarsa salute fisica e mentale. [Mezzich JE, Hernandez-Serrano R., 2006]

In Inghilterra, uno studio afferma che circa i due quinti delle donne (41%) riferiscono di avere un problema sessuale corrente. I problemi più comuni sono risultati la mancanza di desiderio, la secchezza vaginale e la scarsa frequenza dell’orgasmo. [Dunn KM, Croft PR, Hackett GI, 1998] Un altro studio inglese riporta il tasso di prevalenza della disfunzione sessuale nelle donne al 42%, con grande diffusione del vaginismo, segnalato dal 30% del campione, e anorgasmia (23%). [Read S, King M, Watson J, 1997]

Uno studio trasversale recente, condotto in una diversa area geografica (Iran),  ha utilizzato il Female Sexual Function Index (FSFI) per scoprire problemi sessuali simili, nelle donne residenti in questa diversa area del mondo, a quelli scoperti nelle donne che avevano partecipato a studi europei e americani.  Il range delle disfunzioni sessuali femminili scoperte in Iran va dal 22% (<20 anni) al 75% (40–50 anni). Sono stati inoltre riscontrati: disturbi del desiderio (45%), disturbi dell’eccitazione (37%), disturbi nella lubrificazione (41%), disturbi nell’orgasmo (42%) disturbi da dolore (42%). Tra i fattori eziologici più frequenti troviamo: età anziana, attività sessuale poco frequente, matrimonio che dura da più di dieci anni, più di tre figli e partner maschile che supera i 40 anni.   [Jaafarpour M, Khani A, Khajavikhan J, Suhrabi Z, 2013]

Gli autori dello studio iraniano precisano tuttavia che le disfunzioni osservate, relative al desiderio, all’eccitazione e all’orgasmo nelle donne, sono più frequenti quando vi sono problemi di relazione con il partner. La secchezza vaginale è invece fondamentalmente un problema legato all’età.  [Jaafarpour M, Khani A, Khajavikhan J, Suhrabi Z, 2013]

I disturbi del desiderio sessuale vengono illustrati come entità indipendenti nell’ICD 10 (e non nel DSM-5, come accennato in precedenza). Essi comprendono l’assenza o la perdita del desiderio sessuale, l’avversione sessuale e la mancanza di piacere sessuale. Assenza o perdita del desiderio sessuale si manifestano con la diminuzione della ricerca di stimoli sessuali, di pensieri che riguardano il sesso e delle fantasie sessuali. Vi è una mancanza di interesse ad iniziare l’attività sessuale sia con il partner, sia con la masturbazione.

È stato stimato che circa il 20% della popolazione femminile abbia un desiderio sessuale ipoattivo (cioè scarso). Si pensa che ciò possa essere dovuto a stress, ansia, depressione, periodi di astinenza dal sesso, ostilità nella relazione con il partner, precedenti esperienze negative con il sesso, abusi sessuali infantili, tabù religiosi, problemi organici come disturbi endocrini, insufficienza ovarica prolungata, uso di farmaci che riducono il desiderio sessuale.

L’avversione sessuale è definita come un disturbo in cui la prospettiva di interazione sessuale con un partner produce avversione, paura o ansia, per cui l’attività sessuale viene evitata. In questo disturbo la risposta genitale non è accompagnata da sensazioni o sentimenti di piacevole eccitazione. Nel DSM-5 questo disturbo non viene più considerato un disturbo sessuale vero e proprio, ma una fobia.

La mancanza di lubrificazione vaginale, insieme con la tumescenza inadeguata delle labbra, sono segnali di un disturbo dell’eccitazione. Vi è anche una mancanza di rilassamento della muscolatura liscia nella zona genitale e uno scarso piacere clitorideo. Circa il 35% delle donne segnala una difficoltà nel mantenere un’adeguata eccitazione sessuale. I fattori eziologici includono fattori vascolari, endocrini, malattie sistemiche, uso di psicofarmaci e fattori psicosociali.

Si è visto che le donne che raggiungono l’orgasmo hanno una maggiore autostima e fiducia nella propria femminilità, con un conseguente elevato desiderio di attività sessuale. Le difficoltà ricorrenti e persistenti nel raggiungere l’orgasmo vengono definite come disturbo dell’orgasmo. I casi di anorgasmia femminile riguardano il 5-10% delle donne. Queste donne possono provare desiderio o eccitazione, ma hanno grande difficoltà a raggiungere l’orgasmo e questo può, a sua volta, indurre una diminuzione del desiderio e dell’eccitazione, creando così un circolo vizioso.

Tra i fattori psicosociali implicati nel disturbo dell’orgasmo vi è il condizionamento culturale negativo, dovuto a esperienze sessuali traumatiche durante l’infanzia, atteggiamento negativo verso il sesso e ostilità verso il coniuge.

I disturbi del dolore sessuale sono stati in genere distinti in: dispareuniavaginismo.

La dispareunia consiste in un dolore genitale ricorrente o persistente, prima, durante o dopo l’attività sessuale. Può essere suddivisa in superficiale, vaginale e profonda. La dispareunia superficiale si verifica con un tentativo di penetrazione; essa è di solito secondaria a condizioni anatomiche o infiammatorie. La dispareunia vaginale è caratterizzata da un dolore di attrito. La dispareunia profonda è un dolore correlato alla spinta, spesso associata con la malattia pelvica.

La prevalenza della dispareunia riportata in letteratura riguarda il 4-55% delle donne. La ragione di questo ampio range è che spesso negli studi la dispareunia non viene distinta dal vaginismo. Non si può parlare infatti di dispareunia quando c’è essenzialmente un problema di vaginismo, o di mancanza di lubrificazione per scarsa eccitazione. Tradizionalmente l’eziologia della dispareunia veniva divisa in organica e psicologica. I fattori organici venivano ulteriormente suddivisi in anatomici, patologici e iatrogeni. Fattori anatomici sono fattori congeniti, nella vagina o nell’imene, i fattori patologici riguardano malattie come l’atrofia vulvare, fibromi, cisti ovariche, endometriosi, prolasso dell’utero, infezioni, ecc., mentre i fattori iatrogeni di solito sono la conseguenza di una procedura chirurgica come l’episiotomia.

Il vaginismo è uno spasmo involontario, ricorrente o persistente, della muscolatura vaginale che interferisce con la penetrazione. Questa sindrome psicofisiologica può interessare donne di ogni età, causando grave disagio. La maggior parte di questi casi si risolve in un matrimonio bianco, o non consumato. Il disturbo può essere dovuto a cause organiche o non organiche. La maggior parte delle cause organiche sono lesioni dei genitali esterni che portano al vaginismo come risultato del naturale riflesso protettivo al dolore. Tra le frequenti cause organiche sono anomalie dell’imene, herpes genitale, traumi ostetrici e vaginite atrofica. Nella maggior parte dei casi, tuttavia, non vi sono cause organiche; il vaginismo è dovuto alla paura psicologica della penetrazione che si esprime attraverso il corpo. Si tratta dunque di una fobia, di una conversione psicosomatica.

Molti studiosi hanno visto in questo disturbo un rifiuto del ruolo femminile o una resistenza verso una prerogativa sessuale maschile. Le teorie dell’apprendimento spiegano il vaginismo come una reazione di paura condizionata, rafforzata dalla convinzione che la penetrazione possa essere realizzata solo con grande difficoltà, dolore e disagio. Possono influire in questo vari fattori psicosociali, come l’ortodossia religiosa e la concezione della sessualità come qualcosa di sporco e vergognoso. La paura della gravidanza, il disgusto per quanto riguarda i genitali e l’orientamento omosessuale sono altre cause.

La teoria psicoanalitica tratta il dolore sessuale femminile come un sintomo isterico, o di conversione, che simboleggia un conflitto intrapsichico inconscio e considera questo disturbo come il risultato di reazioni fobiche, grandi conflitti d’ansia, ostilità o avversione per la sessualità. Altri fattori di tipo psicologico, che possono produrre dolore o paura del dolore sono gli atteggiamenti negativi verso la sessualità, traumatici  e relazionali.

Nel DSM-5 i disturbi del vaginismo e della dispareunia sono stati classificati insieme, vista la difficoltà a distinguere nella pratica clinica i due tipi di disturbo. Dispareunia e vaginismo sono stati dunque inclusi nel “disturbo da dolore/penetrazione genitopelvico“.

Il successo nel trattamento delle disfunzioni sessuali femminili dipende anzitutto da una diagnosi accurata. La valutazione non può prescindere da indagini biochimiche, come i livelli sierici di prolattina, estrogeni, progesterone, ormone follicolo-stimolante e ormone luteinizzante.

Il colloquio clinico ed alcuni test, fra cui l’FSFI possono dare maggiori informazioni sull’area disfunzionale della sessualità.

Un discorso a parte merita la sessualità delle donne meno giovani: a causa dell’aumento della speranza di vita, le coppie oggi sono sessualmente attive anche dopo i 65 anni di età, anche se l’età in genere è un fattore predisponente alla diminuzione della frequenza dell’attività sessuale, almeno quella di tipo più strettamente genitale.

E’ indispensabile, per una maggiore soddisfazione sessuale in età avanzata, comprendere i cambiamenti fisici e psicologici causati dall’età, così come curare la propria salute e le situazioni psicosociali e relazionali, che sono essenziali al buon funzionamento sessuale. Per la donna possono essere essenziali dei prodotti per la lubrificazione vaginale.

Le terapie sessuali

Le disfunzioni sessuali femminili sono curabili con le terapie sessuali, sviluppate a partire dagli anni settanta con strumenti terapeutici cognitivo-comportamentali.  Queste comportano esercizi sessuali da fare nell’intimità, focalizzazione sensoriale, comunicazione, acquisizione di nuove competenze,  ristrutturazione cognitiva, ecc.

I problemi di tipo sessuale difficilmente possono essere risolti se non viene affrontata la qualità della relazione fra partners: la terapia comportamentale è infatti volta a migliorare anche il comportamento relazionale fra partners,  come le manifestazioni di affetto, con l’obiettivo di introdurre un comportamento sessuale reciprocamente gradito.

Se la donna gradisce un particolare tipo di stimolazione, il partner durante la terapia sessuale viene sensibilizzato e incoraggiato a modificare il suo approccio, dando spazio adeguato ai preliminari, anche attraverso l’uso di vibratori, se graditi alla donna, per aumentare la sua stimolazione.

Altre tecniche utilizzate per migliorare la sessualità femminile: fantasie sessuali attraverso l’uso di materiali erotici (non necessariamente pornografici), miglioramento della capacità di focalizzazione sensoriale, pratica degli esercizi di Kegel (rilassamento volontario e contrazione dei muscoli dell’area pubococcigea) e accrescimento delle competenze sessuali del partner.  Quando l’ansia inibisce l’eccitazione si usano opportune tecniche di rilassamento e di distrazione. [Dogra A, Tharoor H, Muttineni K., 2005]

Il trattamento farmacologico nei disturbi dell’eccitazione femminile non è particolarmente efficace, malgrado i tanti tentativi messi in atto dalle aziende farmaceutiche di mettere in commercio una sorta di “Viagra Rosa”.

Il trattamento dell’anorgasmia prevede l’introduzione di atteggiamenti sessuali positivi, esercizi di auto-erotismo, valorizzazione delle fantasie sessuali, miglioramento dell’immagine corporea, esercizi di Kegel (area pelvica). L’auto-stimolazione dei genitali può servirsi anche dell’uso di un vibratore, per permettere alla donna di sperimentare l’orgasmo.  [Mezzich JE, Hernandez-Serrano R., 2006]

Il trattamento della dispareunia è stato piuttosto trascurato nella terapia sessuale, probabilmente a causa della sua non così frequente presentazione nella pratica clinica. Come per il vaginismo, può essere utile la tecnica della dilatazione vaginale (con le dita o con appositi dispositivi di dimensioni crescenti). Questa è la più antica e la più ampiamente usata tecnica corporea, mentre gli aspetti psicologici vengono in genere affrontati con una terapia cognitivo-comportamentale.

Dr. Giuliana Proietti

Fonte:
Rao TSS, Nagaraj AKM. Female sexuality. Indian Journal of Psychiatry. 2015;57(Suppl 2):S296-S302. doi:10.4103/0019-5545.161496.

Immagine:
Flickr

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